미국 이민 생활 중 경제적으로 가장 문제가 되는 것 중 하나가 바로 건강보험이다. 보험이 없는 상태에서 건강에 적신호가 오게되면 경제적으로 안정된 생활은 빠른시간 안에 허물어지고 만다. 심지어는 고가의 의료비로 이민 생활을 포기하는 경우도 발생하게 된다. 특별히 자영업자인 경우 직원들과 함께 보상 받는 단체 건강보험을 가입하면 되지만 그렇지 못한 경우 모두가 다 개인 부담으로 이루어진 개인 건강보험을 가입해야 한다. 이미 진단을 받은 후에 보험사에 문의하는 경우를 많이
접하게 된다. 이는 보험에 대한 인식 부족과 경제적인은 어려움으로 생기는 현상이지만 경제적으로 그 만큼 부담된다는 것은 그 만큼 자주 사용되는 것을 반증하는 것이다. 또한 이미 진단받은 기존 질병에 관한 제외 조항을 피하려면 지속적으로 건강보험을 유지하는 것이 중요하다. 건강보험(의료보험)은 의료기관 선택방법에 따라 크게 두가지로 나뉜다. 그 구분은 HMO(건강관리기구)와 PPO(선택의료기구)인데 혼돈하여 이것들 자체가 보험회사라고 오인하여 이것 자체를 문의하는 경우도 있다. 하지만 이것들은 병원과 의사를 선택하는 방법의 차이일 뿐 보험 회사는 아니다. 일반적으로 개인 건강보험인 경우는 PPO 이며 단체인 경우는 두가지가 다 선택되며 이 중 HMO가 주로 보험료가 좀 더 저렴하다. 각각의 플랜의 차이는 기본적인 보상 내역의 한도액을 정하는 몇가지의 항목으로 비교가 가능하게 구분하게 된다. 그 중 가장 중요한 항목들은 DEDUCTIBLE, CO-PAY, CO INSURANCE 그리고 LIFE TIME BENEFIT 과 DRUG가 있고 그 밖에 작고 특별한 차이가 보험사 간에 차이로 존재한다. 미국의 건강보험은 메디케어 혜택을 받기 직전인 64세까지 일반 개인 혹은 단체 건강보험 가입이 가능하며 65세 이후는 보다 저렴한 메디케어 보조보험 (Medicare Supplement)을 가입하게 된다. 이 보험은 일반보험과 달리 가입자 대부분이 가입에 성공한다.
종류
HMO(Health Management Organization):
미국에서 개인 건강보험에는 HMO PLAN을 캘리포니아주와 달리 일리노이주를 포함한 많은 주에서 보기 힘들다. 큰 병원 조직을 갖고 있는 캘리포니아와 달리 일반적인 주에서는 PPO 보다 규모가 크게 작은 HMO 안에서의 병원과 의사의 선택이
지극히 제한적이며 의료 혜택을 받으려면 전문의를 만나가 전에 우선 주치의를 만나야 하는 불편함이 있고 주치의나 병원을 바꾸는 것이 자유롭지 못하기 때문에 거의 찾아 보기 힘들다. 방문이 가능한 진료기관 네트웍 밖에 있는 의사나 병원을
방문하는 경우 상당히 높은 추가 부담이 가입자에게 부과된다. 따라서 일반적인 질병 치료는 지극히 낮은 보험료로 혜택을 누릴 수 있으나 특별한 치료일 경우 네트웍 밖의 의사에게 의존해야 할 확율이 높아지므로 가입자에게 불리해진다. 하지만 가장 큰 장점은 저렴한 보험료다. 주로 단체 건강보험에서 많이 이용되어 진다.
PPO(Preferred Provider Organization):
이는 광범위한 의료기관과 이에 계약을 맺은 의사 네트웍에 플랜 가입자에게 할인 혜택을 주는 방법으로 가입자에게는 보다 많은 병원과 의사를 선택할 수 있는 장점과 주치의를 따로 만나지 않아도 전문의를 만날 수 있는 편리함 있다. 그러나 편리한 만큼 보험료가 HMO에 비해 부담스런운 것이 흠이다.
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건강보험 용어 설명
가입자우선부담금(Deductible):
개인보험은 매년 1월 1일을 기준으로 단체보험은 계약일로 부터1년 동안 합산되는 것으로 가입자가 보험 혜택시 우선적으로 가입자가 부담해야 하는 것으로 $0부터 $10,000 정도로 회사마다 각각 다른 플렌을 제시한다. Deductible이 높아지면
보험료는 낮아진다. 또 Family Aggregate Deductible이 있어서 한 플렌 안에 있는 가입자 가족 전체의 디덕터블도 제한 시켜 대가족의 가입자에게 부담을 경감시키는 것도 플렌에 포함되있다.
기본 의료비(Co-Pay):
가입자가 의사나 병원응급실을 방문했을 때 디덕터블과 관계없이 기본적으로 지불해야하는 진료비이며 보통 $5에서 $30정도가 제공되어진다. 높은 것을 택하면 보험료는 낮아진다.
공동보험(Co-Insurance)과 가입자 공동부담 한도액(Out of Pocket Limit):
공동보험은 가입자 우선부담금 지불이후에 가입자가 보험회사와 일정부분을 공동으로 지불해야하는 부담금 보통 20:80, 30:70 혹은 40:60으로 표기되며 20, 30 혹은 40% 정도가 가입자가 추가부담해야하는 부분이다. 회사에 따라 다소 차이가 있으나 $0에서 $5,000 정도가 있다. 가입자 공동부담 한도액은 일인당과 가족당으로 제한을 만든 것이며 보통 $500 에서 $10,000 사이에서 선택되며 플랜에서 이미 고정되어 만들어진 경우가 많다. 낮을 수록 보험료는 높다.
평생 혜택 한도액(Life Time Benefit) 및 처방약(Drug):
보험 가입자가 한 플랜에서 청구할 수 있는 한도액을 Life Time Benefit 이라하며 $500,00에서 $6,000,000 까지 다양한 선택이 있다. 가능한 높은 한도액을 선호된다. 크게 처방전 보상의 유무 구분되며 존재하는 경우 Co-Pay 적용되거나 혹은
Deductible까지 본인이 부담한 뒤 보험 보상이 되는 경우와 전체 처방약의 일부를 % 로 보상해 주는 선택으로 구분되어진다. 본인의 건강 상태에 따라 반드시 갖고 있어야 하는 경우와 거의 불필요한 경우로 선택되어진다.
보험료 계산법
다음과 같이 가정된 플랜을 선택한 가입자가 1년 안에 세 차례의 수술을 하는 경우 의료보험 보상 내역은 아래와 같이 계산된다.
건강보험 플랜 XYZ
• DEDUCTIBLE(자기 우선 부담금): $ 500
• OUT OF POCKET LIMIT(가입자 공동부담 한도액): $1,000
• CO-INSURANCE (자기 일부 부담금): 20%
<1차 수술>
(만약 가입자가 의료비가 병원으로부터 $5,000을 수술비가 청구되었으 경우
$5000
-$500————————> 가입자 지불액(Deductible)
$4500
20% ——->900———-> 가입자 지불액(Co-Insurance)
=================================> 500+900=$1,400
■만약 $5,000의 수술비가 부과되었다면 우선적으로 $500을 지불해야하며 나머지 중 20%인 $900을 추가 부담하여 최종적으로 $5,000 중 $1,400을 가입자가 부담하게 된다.
<2차 수술>
또 다시 가입자가 같은 기간 안에 $5000 비용의 수술을 하게되는 경우 $5000 -$0 ($500없음)–> Deducible은 1년치 $500을 1차 수술 때 이미 다 지불 $5000
20% $1000——–> Co-Insurance 최고 한도액이 $1000 이지만
=========================> $1000-900(1차 수술시 지불한 Co-Insurance)=$100
■디덕터블 $0+Co-Insurance $100=$100(Co- Insurance는 1차 때 이미 지불한 $900 이외에 $100만 더 지불하면 된다.) 따라서 같은 해 2 차 수술 시 가입자는 $100만을 부담하게 된다.
<3차 수술>
동 기간 안에 2차 수술이후 추가의 의료비 부담이 생길 경우 1년간은(12월 31일 까지) 더 이상의 지불할 부분($0 디턱터블, $0 Co-Insurance)이 없으므로 가입자에게는 더 이상의 의료비 부담이 없게 된다.
*연간 최고 한도액은 Deductible + Co-Insurance (Out of Pocket Limit)
개인 보험과 단체 보험 비교 자동차 보험과 건강 보험 비교
HSA(Health Saving Account)
높은 가입자우선부담금(최소 개인 $1,200 최대 가족 $11,900)을 이용한 플랜(High Deductible Health Plan)으로 별도의 세금혜택을 받는 은행구좌를 개설하여 가입자 부담금을 지불하도록 만든 플랜으로 1년 최고 개인이 $3,050, 가족이 $6,150까지 적립이 가능하며 사용하고 남은 잔액은 다음 해로 이월되어 계속 적립이 가능하며 65세 이후엔 의료 이외의 용도로 사용해도 벌금없이 인출이 가능하여 사실상 은퇴연금 보조수단으로 사용할 수 있는 플랜이다.(2011년 기준)
http://www.irs.gov/publications/p969/ar02.
html#en_US_2010_publink1000204045
건강보험 플랜 가입순서
1. 희망 의사 명단(Network)을 확인한다.
2. 가입자가 지불할 수 있는 월보험료를 계획한다.
3. 월 보험료에 맞는 회사와 플렌을 찾는다.
4. 가입자의 병원 사용 빈도수와 종류에 따라 디덕터블과
CO INSURANCE를 정한다.
5. 가입을 계획하는 보험회사의 신용도와 써비스를 조사한다.
주의할점
건강보험 가입시에는 주로 서류 검토만으로 가입이 결정되지만 보험혜택 청구시에는 과거 병원기록을 조사하여 보험 계약서에 명기 되어있지 않은 사항이 발견되는 경우 보험회사는 의료비 분쟁이 있을 수 있다. 따라서 정직하게 계약서에 기록을 남겨야만 한다.